こどもの耳鼻咽喉科
院長の土橋は、国立小児病院および国立成育医療センターで、小児専門の耳鼻咽喉科医として長い間診療を行って参りましたので、新生児・乳児を含め、お子さんの診察は大歓迎です。
また、障害を抱えたお子さんの診療も、可能な限り対応させて頂きます。
耳垢はたまっていませんか？
「耳垢」を長い間放置していると、石のように固くなって耳の穴を塞いだ状態となり、「耳垢栓塞」という立派な耳鼻咽喉科の病気の一つになってしまいます。当然聴こえは悪くなりますし、外耳道炎や外耳道湿疹といった病気の原因にもなります。
耳掃除は苦手という保護者の方もいらっしゃるかも知れませんが、お子さんの耳掃除は必ず定期的に行ない、普段のお子さんの耳垢の状態を把握しておくようにしましょう。ただ、耳掃除を強く頻回にやり過ぎますと、外耳炎になる場合もありますので、その点にはご注意下さい。また、耳掃除の際には、お子さんの突然の動きに注意すると共に、周囲に兄弟姉妹がいて急にぶつかって来たりすることがない環境で行うようにして下さい。
ご心配な方は、遠慮なく耳鼻咽喉科を受診して、耳垢を取ってもらいましょう。
耳が痛い！ 聴こえが悪い！ 中耳炎・外耳炎ではありませんか？
急性化膿性中耳炎
風邪症状のあと、耳と鼻をつなぐ耳管という管を通って、鼻の奥にある細菌が中耳腔に侵入・増殖して生じるのが「急性化膿性中耳炎」です。原因菌としては肺炎球菌とインフルエンザ菌が多いとされてきましたが、近年、薬剤耐性菌による中耳炎症例が増加しつつあると言われています。
症状は、耳痛、耳漏等が典型的ですが、乳幼児では、夜泣き、不機嫌、耳を触る仕草、原因不明の発熱等の原因が中耳炎であることも少なくありません。鼓膜の観察で、発赤、腫脹が確認されれば診断が確定します。
抗生剤の内服・点耳を基本に治療を行ない、適宜、鼓膜切開や鼻の治療を併用します。稀に重症化して、耳の後ろの骨の部分（乳様突起）に強い炎症を生じ、同部の皮膚に発赤・腫脹を生じる急性乳様突起炎に至ることがあり、この場合には入院の上、点滴で強力に抗生剤治療を行なう、あるいは手術的に乳様蜂巣の清掃を行なう必要があります。
滲出性中耳炎
中耳腔に滲出液が貯留し、耳が聴こえ難くなった（伝音難聴を生じた）状態です。お子さんとご高齢の方に多い病気です。古典的には耳管の機能不全が原因とされ、鼻の奥にある増殖したアデノイドや鼻・副鼻腔炎の影響も大きいとされてきましたが、最近では感染やアレルギーの関与も指摘され、明確な原因についてはなお明らかでない部分があります。貯留液の量や性状により難聴の程度は様々ですが、お子さんで長期に続くようであれば言語への影響に留意しなければなりません。また、急性中耳炎と異なり、耳痛等の表面的な症状に乏しいため、健診で初めて滲出性中耳炎の存在を指摘される方も少なくありません。
治療は鼻の炎症症状に対する内服や点鼻、ネブライザー、耳管通気（鼻から耳へ強制的に空気を送り込む治療方法）などの保存的方法から開始し、改善が不十分な場合には局所麻酔下に鼓膜切開を行ない、それでもなお再発を繰り返すようであれば、鼓膜換気チューブ挿入術を行います。お子さんの場合には全身麻酔下に、原因の一つとされるアデノイドの切除術を同時に行なうこともあります。留置されたチューブは、１～２年で自然に脱落しますが、その間は耳に水が入らないように、水泳の際には耳栓を使用する等の注意が必要になります。
真珠腫性中耳炎
先天性あるいは後天性に真珠腫というできものが中耳腔に生じ、その部分を中心に感染を繰り返す疾患です。真珠腫は周囲の骨を含めた組織を破壊しつつ進展するため、放置すればめまいや顔面神経麻痺、難聴の進行を生じる結果となるため、早急に手術的に除去する必要があります。小児の真珠腫は再発率が高く、手術後も定期的な経過観察を欠かすことが出来ません。
外耳炎
中耳炎と同様に、耳痛、耳漏を生じる疾患で、自覚症状のみからでは中耳炎との区別は困難です。耳掃除のし過ぎが原因であることも多く、耳介を引っ張った時に痛みが強くなることが特徴的です。重症化すると、耳介全体が赤く腫れた状態になることもあります。また、頻度としては少ないのですが、ヘルペスウイルスによる外耳炎・湿疹を生じることもあります。
治療は中耳炎と同じく、抗生剤の内服および点耳を行い、ウイルス性の場合には抗ウイルス剤の軟膏や内服を使用することになります。
くしゃみ・鼻水・鼻づまりと言えば・・・
アレルギー性鼻炎
アレルギー性鼻炎を持つお子さんの割合は、20～30年前には数％程度であったが、その後増加の一途を辿っています。性差は男児が女児の２倍以上といわれ、10歳未満での発症が大半を占めるとされていますが、近年、アレルギー性鼻炎の発症年齢の低年齢化が指摘されており、実際２シーズン目にスギ花粉症を発症する方も見かけるようになってきています。
症状としては、クシャミ（発作性・反復性）、水様性鼻汁、鼻閉の３主徴が挙げられます。お子さんでは、鼻腔が狭く、わずかな鼻粘膜の腫脹でも通気が阻害されるため、鼻閉症状を来しやすく、一方、クシャミ症状は低年齢層では必ずしも高度ではないと言われています。鼻汁は通常は水様性あるいは漿液性（いわゆる水っぱな）ですが、お子さんでは副鼻腔炎を合併している方も多いため、粘膿性を示すことが少なくありません。
アレルギー性鼻炎に対する治療の基本原則は、原因抗原への接触を避けるための環境整備が中心となります。そのため、まず最初に血液検査等により原因物質を確定します。通常、ハウスダストやダニのアレルギーが中心となりますので、これらを避ける日常生活の注意により、症状が軽減される方も少なくありません。
環境整備で症状のコントロールが不十分な方には、抗アレルギー剤、抗ヒスタミン剤、漢方製剤等の内服、各種の点鼻を使用します。また、原因物質を低濃度から徐々に濃度を上げて皮下に注射を続け、原因物質に対する抵抗力をつける特異的減感作療法や、手術的に鼻粘膜を切除するあるいはレーザー等で焼灼する方法も考えられます。ダニやハウスダストに対する特異的減感作療法の有効率は60?80％といわれ、アレルギー性鼻炎の治療における有用な選択肢の1つではありますが、一方で、スギ花粉では有効率が低く、また長期にわたる通院の負担や、注射によるショック・喘息の誘発などのリスクの問題もあり、その適応には慎重な検討が必要となります。また、手術療法は、数年で症状の再発を認める可能性もあることから、症状が高度で日常生活での支障度が大きい方が適応になると考えられます。
>>花粉症の項もご覧下さい
子どもの鼻づまり、膿性鼻汁の場合は・・・
副鼻腔炎
副鼻腔炎は、鼻への細菌感染によって、副鼻腔の粘膜に炎症を生じた状態です。
お子さんの副鼻腔炎では、以前と比較して重症型が減少し、鼻・副鼻腔の構造および機能が成熟する10歳頃に自然治癒する例が多くなっているようです。また、化膿型が減少し、アレルギー型が増加傾向を示しているとも言われています。一方で、鼻の奥にあるアデノイドの存在が副鼻腔炎の重症化・遷延化の原因となっている可能性や、鼻かみが不十分なことが症状を遷延化させている可能性があることも小児副鼻腔炎の特徴と言えます。さらに近年、多剤耐性菌が増加していることにも注意する必要があります。
症状としては、鼻閉、鼻汁（粘性?膿性）、後鼻漏、いびき、頭痛、頭重感などが挙げられます。また、小児の慢性の咳や痰の原因として、副鼻腔が関与する副鼻腔気管支症候群も少なくありません。
診断は、自覚症状に加えて、鼻の中の観察で粘膜の肥厚と中鼻道を中心に粘膿性の鼻漏を認めることで行います。必要に応じて、レントゲンやCTで上顎洞・篩骨洞を中心とした副鼻腔に陰影を確認することもあります。
副鼻腔炎に対する治療としては、抗生剤や炎症を押さえる薬の内服、鼻の粘膜を収縮させる作用のある点鼻薬の投与に加えて、鼻汁の吸引処置、ネブライザーによる局所療法を併用します。鼻かみにより鼻汁を溜めないようにすることが重要であり、乳幼児で鼻かみが不十分となる例では、市販の「鼻吸い器具」の利用が考えられます。学童期以降では、鼻腔側壁から上顎洞内に針を刺して洗浄し、さらに薬液を注入する上顎洞穿刺洗浄療法も可能となります。手術は、重症例を除き小児期に行うことはほとんどなく、行う場合でも学童期以降に、侵襲の少ない内視鏡下手術で行うことが例外的にある程度です。
こどものいびきや無呼吸と言えば・・・
アデノイド増殖症および口蓋扁桃肥大
鼻の奥にあるアデノイド（咽頭扁桃）や口の中にある口蓋扁桃等のリンパ組織は３～６歳にかけて生理的な増殖・肥大の時期を迎え、その後徐々に萎縮して小さくなり、アデノイドの場合、思春期頃にはほとんど痕跡程度にしか残らなくなります。その過程で、これらのリンパ組織が生理的範囲を超えて増殖・肥大し、生体に何らかの不都合な状態を生じるに至った場合に、アデノイド増殖症および口蓋扁桃肥大という疾患と認識して、治療にあたることになります。したがって、これらの組織が単純に大きいだけで、他に何らかの臨床症状を伴わない場合には、治療の必要はないと考えて構いません。
アデノイドの増殖や口蓋扁桃肥大による上気道狭窄が高度になると、閉塞性の睡眠時無呼吸をきたしたり、無呼吸に至らない場合でも、睡眠が浅くなり、睡眠中に激しい体動を生じ、夜驚症、夜尿症の原因となることもあります。夜に充分な睡眠がとれなくなれば、朝の寝起きが悪くなったり、昼間もボーとして集中力が低下することが考えられます。
また、アデノイドの増殖は、滲出性中耳炎が治り難くなる要因となる場合があり、口蓋扁桃肥大も、のどの空間が狭くなることによる、食物の通過障害から、食事に時間がかかる要因になると考えられます。
診断は視診やファイバー等で行い、保存的治療での症状の軽快が不十分な場合には、外科的治療（アデノイド切除術および口蓋扁桃摘出術）に進むことになります。通常、手術は全身麻酔下に行われ、術後約１週間の入院を要することになります。
基本的には手術不要の方が大多数ですが・・・
舌小帯短小症・上唇小帯短小症
舌小帯が先天的に短く、舌の先端部が前方に出ない状態が舌小帯短小症です。無理に前に出そうとすると、舌の先端部が逆ハート形にくびれた状態になります。哺乳や将来の構音障害（発音の異常）の原因として、出生早期に切離することを推奨した時代もありましたが、実際に哺乳障害を来す例を経験することはほとんどありません。また外来レベルでの簡単な切離のみでは、再癒着により症状が改善しない結果に終わる可能性が高く、さらに成長に伴って、自然に切れてしまう、あるいは徐々に症状が目立たなくなる例も多いことから、実際に手術が必要な方は非常に少ないと考えられます。
舌小帯に対する手術の必要性については、ごく一部にSIDS（乳幼児突然死症候群）を含めた様々な新生児・乳児期の病態と関連するとして、手術を極めて積極的に行っている施設がありますが、基本的には2001年の日本小児科学会舌小帯短縮症手術調査委員会の報告にある通り、舌小帯とSIDSあるいは呼吸障害との関連は明らかでなく、突然死予防を目的とした舌小帯手術を行うことの意味はないと考えられています。
通常、舌小帯の手術は、症状の高度な症例に限って、構音障害の改善を目的として１～3歳時に全身麻酔下に切離し、再癒着防止のための縫合を行う形で行うのが一般的です。
また、上唇小帯については、将来的に門歯部分に隙間を生じるとして、高度な例について限定的に手術を行うこともあり得ますが、基本的には舌小帯と同様に、成長に伴い自然に軽快する例が殆どで、そのまま経過をみるのが通例です。
こどもは予期しない行動をしますので・・・
異物の話
耳鼻咽喉科では、耳、鼻、咽喉頭、食道等の異物の患者さんを診ることが少なくありません。
耳（外耳道）の異物としては、蚊やゴキブリなどの生物が入り込むことがありますし、お子さんの場合には、自分で何かを耳に詰めて取れなくなってしまうこともあります。通常は耳垢を取る時と同じ方法で、外来での異物の除去が可能ですが、協力が得られないお子さんの場合には、時には全身麻酔下に摘出することもあります。
鼻の異物の大半は、お子さんが自分で物を詰めてしまう例であり、その存在期間が短い場合には特に症状を示しませんが、長期になると片側性の頑固な悪臭を伴う膿性鼻汁を生じることがあります。またボタン型電池の異物の場合、鼻中隔や鼻粘膜に短時間のうちに重篤な障害を与えるため、すぐに除去しないと鼻が変形する等の後遺障害を残す可能性もあります。
咽頭異物は、そのほとんどが食事の際に魚の骨が口蓋扁桃に刺さるもので、外来で除去できる例が多いのですが、咽頭後壁や食道壁に大きな魚骨が刺さった場合、咽頭や食道周囲の重篤な感染症を生じる可能性もあり、決して油断はできません。また、咽頭に骨が刺さった時、御飯等を丸飲みして取るという方法が従来より言われていますが、かえって異物を奥に押し込んでしまう危険性もあり、早急に耳鼻咽喉科を受診して除去することが望ましいと考えられます。
食道異物は、成人（老人）では薬の包装シートの誤飲が多く、小児では硬貨や小さなおもちゃの部品を口に入れて遊んでいるうちに飲み込んで異物となる例が多いようです。また、明らかなエピソードが無いお子さんで突然に飲み物や食べ物を受け付けなくなった場合には、異物の可能性を疑ってみる必要があります。食道異物の摘出は、局所場合でも、麻酔あるいは全身麻酔下に、ファイバーあるいは硬性食道鏡を用いて行なうことになります。
東京都港区虎ノ門の神谷町耳鼻咽喉科です。
花粉症、アレルギー性鼻炎、小児、インフルエンザ、めまいでお悩みの方
耳鼻科、をお探しの方は当院へお越し下さい。
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